Note: Form Yang Bertanda (*) Wajib Diisi
Pegawai Non Pegawai Jenis pelapor pegawai atau non pegawai
Username nantinya dipakai untuk login
Password nantinya dipakai untuk login
Ketik ulang password di atas
Email harus valid agar dapat melakukan verifikasi setelah registrasi
Alamat pelapor
Pertanyaan keamanan nantinya digunakan bila password untuk login tidak ingat atau menghindari perubahan password oleh orang lain
Jawaban dari pertanyan di atas. Usahakan hanya anda yang tahu.
Nama pelapor bisa disamarkan
No ID yang bisa disertakan adalah KTP atau SIM
No Ponsel yang bisa dihubungi jika nantinya laporan anda akan ditindak lanjuti.
Pegawai Non Pegawai Jenis pelapor pegawai atau non pegawai
Masukkan kode yang ada pada kotak di atas untuk memastikan Anda bukan robot.
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diberikan adalah benar dan valid, apabila bukti tidak valid maka tidak akan diproses. (Jika dibutuhkan verifikasi, pastikan email dan/atau nomor kontak Anda dapat dihubungi)